病程记录书写规范与范例[共18页]

********医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准,参照相关病历质量评审标准,制定我科《病程记录书写规范与范例》,供临床医师参考。监控项目：首次病程记录,日常病程记录（包括上级医师查房）,术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话,输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录...