电子病历的质量监控首都医科大学宣武医院刘春玲主要内容电子病历的主要功能电子病历的应用现状电子病历的质量监控一、电子病历的主要功能电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、...
完整病历姓名：XXX入院日期：2012-02-0809:00性别：女记录日期：2012-02-0810:00籍贯：广东省广州市番禺区住址：广东省广州市白云路病史陈述者：患者本人民族：汉族职业：退休XX号年龄：73岁婚否：已婚可靠程度：基本可靠主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余,乏力、心悸3月余。现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿,每日10余次,夜尿3~4次,尿量较前稍增多,伴怕热、烦躁不安。口干、多饮,饮水较前增多,日饮水量3000ml以...
吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265住院病历现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规：HGB66g/L,RBC2.6×10/L,“”遂拟上消化道出血收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗...
完整病历姓名：XXX入院日期：2012-02-0809:00性别：女记录日期：2012-02-0810:00籍贯：广东省广州市番禺区住址：广东省广州市白云路病史陈述者：患者本人民族：汉族职业：退休XX号年龄：73岁婚否：已婚可靠程度：基本可靠主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余,乏力、心悸3月余。现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿,每日10余次,夜尿3~4次,尿量较前稍增多,伴怕热、烦躁不安。口干、多饮,饮水较前增多,日饮水量3000ml以...
大病历模板姓名：韩振炬性别：男住址：江西省上饶市德兴市原籍：江西省上饶市德兴市工作单位：无年龄：43岁婚姻：已婚职业：农民民族：汉族过敏史：未发现入院时间：2015-06-03病史采集时间：2015-06-0315:30记录时间：2015-06-0316:00病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛,程度中等,呈持续性胀痛,未向他处放射；伴尿频、尿急,伴血尿,尿中带血,呈淡褐色,量较少。无...
就诊时间：体格检查：体温38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHgLL1.5×10／LM0.用法：静脉点滴一日一次2就诊时间：主诉：呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。用法：静脉点滴一日一次就诊时间：3主诉：呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。体格检查：体温36.6℃,脉搏78/min,呼吸19/min。血压120∕80mmHg用法：静脉点滴一日一次4科教兴国就诊时间：主诉：呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。今日患者无腹泻,呕吐。体格检查：体温36.5℃,...
大病历模板姓名：韩振炬性别：男住址：江西省上饶市德兴市原籍：江西省上饶市德兴市工作单位：无年龄：43岁婚姻：已婚职业：农民民族：汉族过敏史：未发现入院时间：2015-06-03病史采集时间：2015-06-0315:30记录时间：2015-06-0316:00病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛,程度中等,呈持续性胀痛,未向他处放射；伴尿频、尿急,伴血尿,尿中带血,呈淡褐色,量较少。无...
吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：住院病历现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规：HGB66g/L,RBC2.6×10/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽咳痰,无...
完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄：61岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区联系电话：1348XXXXXX电子邮件：无XX栋XX单元XXX入院日期：2011-12-3记录日期：2011-12-4病史叙述者：本人主诉：腰痛5天现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛...
儿科完整病历一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病...
病历记录第（1）页姓名:金山平住院号：111220完整住院病历（一）姓名：金山平性别：男年龄：76岁婚姻：已婚职业：退休出生地:湖南永州民族：汉住址:永州市零陵区梳子铺Email:无电话:入院时间：2011-05-1010:40病史陈述者：患者本人记录时间：2011-5-1014:30入院方式:平车推送主诉：反复胸闷,胸痛3年,双下肢水肿半月,再发胸痛8小时现病史：患者自诉3年前于劳累后出现胸闷,偶有胸痛,为隐痛,持续时间约3-5分钟,无放射痛,每于活动后...
WORD格式整理液（具体不详）后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。既往史：既往有阑尾炎病史,“”“”“”否认高血压、冠心病糖尿病等病史,“”否认肝炎“”、结核、伤寒等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。系统查询：...
儿科完整病历一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发...
入院时间：2013-02-14,9:00am病例记录时间：2013-02-14,10:00am病史陈述者：患者本人2淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。34567科教兴国8
入院日期：2014-10-1410:00记录日期：2014-10-1412:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。2345678科教兴国94年人流1次。（4）T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg神清,心肺未闻异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及异常包块。妇检：外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。（5）门诊B超：子...
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传...
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、...
既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史个人史：长期居留地：四川2颈部运动：经软无抵抗脉：正常肝—颈静脉回流征：阴性腺：甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。视诊：双侧呼吸东渡均匀对称,无增强或者减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音请,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。触诊：双肺触觉语颤对称无异常,未触及胸膜摩擦感。视诊：心尖搏动未见异常,位于左侧第五肋间锁骨中线内触诊：...
